OJK Terbitkan Aturan Baru Terkait Produk Asuransi Kesehatan, Menguntungkan Pemegang Polis?

TRIBUNNEWS.COM, JAKARTA - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi mengeluarkan aturan baru untuk produk asuransi melalui Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan, yang akan berlaku efektif mulai 1 Januari 2026. 

Salah satu poin utama dalam aturan tersebut adalah penerapan skema co-payment, yaitu pembagian risiko pembiayaan layanan kesehatan antara perusahaan asuransi dan nasabah. 

Melalui skema ini, pemegang polis, tertanggung, atau peserta diwajibkan menanggung sebagian biaya klaim rawat jalan maupun rawat inap.

Baca juga: Banyak Badai PHK, Industri Asuransi Dinilai Lebih Stabil Dibanding Industri Lain

Co-payment yang ditetapkan sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum Rp300.000 untuk klaim rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk klaim rawat inap. 

Obyek pengaturan dalam SEOJK 7/2025 tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dan ditujukan hanya untuk produk asuransi kesehatan komersial.

Pengamat asuransi, Irvan Rahardjo, menilai penerapan copayment tidak akan merugikan masyarakat karena ketentuan ini akan mengarah pada penurunan premi karena selama ini banyak klaim yang berlebihan atau “overutilitas”. 
 
"Tidak merugikan sepanjang perusahaan asuransi menunjukkan komitmen pelayanan klaim yang lebih baik dan upaya penurunan premi sebagai kompensasi atas berlakunya tanggungan sendiri atau co-payment,” kata Irvan dikutip Rabu (11/6/2025). 

Menurutnya, skema co-payment ini bisa membantu meminimalisir potensi penyalahgunaan atau fraud saat pengajuan klaim. 

Irvan menyampaikan, potensi moral hazard dan fraud yang bisa berasal dari berbagai pihak, termasuk perusahaan asuransi, rumah sakit, dokter, hingga pasien saat ini sangatlah tinggi.

“Ini akan mengurangi over utilization yakni penggunaan diagnosis medis dan pengobatan yang berlebihan dengan dalih mumpung ada asuransi,” pungkasnya. 

Selain itu, ia menilai mekanisme co payment ini juga tidak akan menurunkan minat masyarakat di tengah situasi biaya inflasi medis yang terjadi. 

“Karena kenaikan inflasi medis lebih tinggi dari tanggungan sendiri klaim dan BPJS bukan opsi untuk migrasi karena BPJS akan menerapkan Klas Rawat Inap Standard ( KRIS ),” imbuhnya. 

Menurutnya, co payment juga berfungsi sebagai premi tambahan manakala terjadi klaim saja. 

Untuk itu, Ia menekankan pentingnya edukasi kepada nasabah agar mereka paham bahwa skema co-payment merupakan bentuk pembagian risiko guna menjaga keberlanjutan layanan asuransi.

“Untuk menjaga sustainability asuransi dalam memberi pelayanan kepada nasabah. Karena premi bersifat biaya tetap ( fix cost ) sedangkan co payment bersifat variable cost hanya saat terjadi klaim saja,” imbuh Irvan. 

Dalam kesempatan berbeda, Ketua Dewan Pengurus Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), Budi Tampubolon mengatakan bahwa skema co payment untuk produk asuransi kesehatan akan membuat tarif premi lebih terjangkau bagi masyarakat.