Contoh Format Surat Pernyataan Pendaftaran Anggota KPPS Pemilu 2024, Lengkap dengan Cara Daftarnya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Tambrauw Kecamatan …………………...………Kelurahan/Desa …………………….……………………..…:

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

3. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

6. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

7. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

8. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan

10. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kabupaten .......

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)