Format Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024 Disertai Link Download

*Buta Warna: ya / tidak

*Visus: ya/tidak

Jika ya, hasil :…………………

*Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak

*Penyakit Menular: ya / tidak

________, ________

Dokter Pemeriksa

________

3. Contoh Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia:
Tahun Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten ..... Kecamatan ..... Kelurahan/Desa ..... sehat secara Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS KPU Kabupaten/Kota ……

..... , ..... 20…