Contoh Format Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik untuk Daftar KPPS 2024

TRIBUNNEWS.COM - Berikut contoh format surat pernyataan yang menyatakan bukan anggota partai politik.

Surat pernyataan bukan anggota partai politik tersebut merupakan satu syarat untuk mendaftar Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pemilihan Umum (Pemilu) 2024.

Diketahui, pendaftaran anggota KPPS untuk Pemilu 2024 dibuka mulai tanggal 11 hingga 20 Desember 2023.

Untuk mendaftar KPPS untuk Pemilu 2024, peserta tidak boleh berasal dari anggota partai politih sekurang-kurangnya 5 tahun yang dibuktikan dengan surat pernyataan.

Pada surat pernyataan bukan anggota partai politik tersebut juga wajib dibubuhi meterai sebesar Rp 10.000.

Sebagai referensi, simak contoh format surat pernyataan bukan anggota partai politik yang telah Tribunnews.com rangkum dari berbagai sumber.

Baca juga: Contoh Isi Daftar Riwayat Hidup KPPS 2024, Lengkap dengan Formatnya

Format Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH/TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama: 

b. Jenis kelamin: 

c. Pekerjaan/jabatan:

d. Tempat: 

tanggal lahir/umur :  /  tahun;

e. Alamat : 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak lagi*) menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU/Bawaslu*) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di
pada tanggal

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000

( Nama terang)

Baca juga: Jadwal Seleksi KPPS Pemilu 2024, Pendaftaran Dibuka hingga 20 Desember 2023

Format Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik 2

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin : 

Tempat Tgl. Lahir/Usia :  , / Tahun

Pekerjaan/Jabatan : 

Alamat : 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten ..., Kecamatan … Kelurahan/Desa...

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan

10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten ...

..., … 20…

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000

(Nama terang)

Baca juga: Tes Kesehatan KPPS Meliputi Apa Saja? Ini Tahapan dan Biayanya

Format Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik 3

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 

Jenis Kelamin : 

Tempat Tgl. Lahir/Usia : …, …/… Tahun

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*)Kabupaten/Kota*)… Kecamatan/Kelurahan/Desa …:

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3. tidak menjadi anggota Partai Politik;

4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5. sehat secara rohani;

6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan

12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*).

…, …20…

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000

(Nama Terang)

(Tribunnews.com/Enggar Kusuma)