CONTOH Surat Pernyataan untuk Daftar CPNS Kemenag 2019, Dibuka hingga 30 November

KOP SURAT
RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas untuk keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ........................................................................................
2. Tempat / Tgl Lahir / Umur : ........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Alamat : ........................................................................................
5. Jenis / Ragam Disabilitas
a. Fisik
1) Amputasi ( Tangan / Kaki )
2) LumpuhLayuh atau Kaku ( Tangan / Kaki )
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) CelebralPalsy (CP)

b. Sensorik
1) Netra ( Bute Total / Low Vision )
2) Rungu
3) Wicara

c. Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome

d. Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan ( Autis /Hiperaktif )

6. Derajat Kecacatan : ........................................................................................

7. Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta/ Lain-lain : ........................................................................................ *)

8. Pengobatan yang Dibutuhkan atas Kecacatan yang Dialami : Tidak Ada
Ada ........................................................................................

9. Alat Bantu yang digunakan : Tidak Ada
Ada ........................................................................................

10. Penyakit lain yang Membutuhkan Perawatan Khusus (seperti epilepsy) : ........................................................................................

11. Activity Daily Living yang Bisa Dilakukan : Berdiri ; Bisa Tidak Bisa Dilakukan
Berjalan ; Bisa Tidak Bisa
Makan dan Minum ; Bisa Tidak Bisa
Mandi ; Bisa Tidak Bisa
Mencuci ; Bisa Tidak Bisa
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,

Stempel
........................................................................................
NIP.
SIP.

Keterangan :
•) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
v Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

• CONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PERMASALAHAN HUKUM DAN TIDAK TERAFILIASI PADA IDEOLOGI YANG BERTENTANGAN DENGAN IDEOLOGI PANCASILA