Forum Konsumen Berdaya Indonesia Tolak Aturan Co-Payment, Respons AAJI dan Pertimbangan OJK

Secara umum, Ismail mengatakan, SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut mengenai kriteria perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan. Termasuk penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai bagi perusahaan asuransi dalam menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan. 

Dia bilang, objek pengaturan dalam SEOJK 7/2025 ditujukan untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

Ismail juga menyebut penerbitan SEOJK 7/2025 dimaksudkan untuk mendorong setiap pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan untuk dapat memberikan nilai tambah bagi upaya efisiensi biaya kesehatan dalam jangka panjang.

"Hal itu mengingat tren inflasi medis yang terus meningkat dan jauh lebih tinggi dari inflasi umum, dan tidak hanya di Indonesia namun juga terjadi di seluruh dunia," tuturnya.

Lebih lanjut, Ismail menyampaikan, salah satu ketentuan yang tertuang dalam SEOJK 7/2025 adalah Coordination of Benefit (CoB), yang memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan apabila pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Selain itu, ada juga kewajiban perusahaan asuransi dan asuransi syariah untuk menyesuaikan fitur produk asuransi kesehatan berupa penerapan pembagian risiko (co-payment).

Adapun porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan. Batas maksimumnya sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim rawat jalan dan Rp 3 juta per pengajuan klaim rawat inap.

Ismail menerangkan ketentuan tanggung jawab pemegang polis atau tertanggung paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas.

"Ditambah akan mendorong premi asuransi kesehatan yang affordable atau lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik," ujarnya.

Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, Ismail mengatakan, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.

Ismail bilang, dalam SEOJK itu juga terdapat kewajiban perusahaan asuransi dan asuransi syariah yang menyelenggarakan produk asuransi kesehatan untuk memiliki tenaga ahli yang memadai. Termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan telaah utilisasi (utilization review).

Dia menerangkan perusahaan asuransi dan asuransi syariah juga wajib memiliki Dewan Penasihat Medis atau Medical Advisory Board), serta sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas kesehatan.

Menurut Ismail, ketiga hal itu dimaksudkan agar perusahaan dapat melakukan analisis terhadap efektivitas layanan medis dan layanan obat yang diberikan oleh fasilitas kesehatan berdasarkan data digital yang dikumpulkan.

"Selain itu, dimaksudkan juga memberi masukan kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme utilization review," katanya.

Lebih lanjut, Ismail menjelaskan SEOJK 7/2025 merupakan aturan pelaksanaan dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2024 tentang Perubahan atas POJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah. Adapun SEOJK 7/2025 mulai berlaku per 1 Januari 2026.